załącznik nr 1

Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego na zakup: a) Laser, b) Chłodziarka, c) Urządzenie do likwidacji nierówności,  d) Skaner.

 

 

OŚWIADCZENIE

O BRAKU POWIĄZANIA OSOBOWEGO I/LUB KAPITAŁOWEGO

 

Oświadczam, że nie istnieją powiązania kapitałowe i/lub osobowe pomiędzy Zamawiającym:

Klinika Bellamed Gabriel Ruciński

ul. Studzienna 33-34A

82-300 Elbląg

 

a Oferentem:

 

 

………………………………………………………….

nazwa firmy oferenta

 

Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem (zamawiającym) lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa,

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

               

 

 

 

………………………………..…………………………….

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta)